Why are US pharmacy benefit managers under fire?
By Ahmed Aboulenein
WASHINGTON, July 9 (Reuters) - The U.S. Federal Trade Commission said on Tuesday in an interim report on its investigation into pharmacy benefit managers that healthcare consolidation has given the companies outsized influence over prescription drug prices that could warrant regulation.
Many lawmakers, drugmakers and government officials have pointed a finger at these industry middlemen, suggesting they play a critical role in high prescription drug costs in the United States. Hereis what you need to know about PBMs.
WHAT ARE PHARMACY BENEFIT MANAGERS?
Pharmacy benefit managers are companies that handle prescription drug benefits for health insurance companies, large employers, and Medicare prescription drug plans - a group often referred to as payers.
The PBMs negotiate fees and volume-based discounts, known as rebates, on behalf of payers with drugmakers and pharmacies; create lists known as formularies of medications covered by insurance plans; reimburse pharmacies by processing claims; and manage pharmacy networks. Many also operate their own mail-order pharmacies. They collect fees from payers and rebates from drugmakers.
Studies, including one from the Congressional Budget Office, show that rebates lower drug costs for the government and consumers. Other studies show a correlation between increases in a drug's list price and rising rebates for the drug.
WHO ARE THE BIG PBM PLAYERS?
Three companies controlled 79% of U.S. pharmacy benefit management in 2022, according to the data platform Statista: CVS Caremark with 33%, Express Scripts at 24%, and OptumRx owns 22% of the market.
The other noteworthy companies by market share are Humana Pharmacy Solutions at 8%, Prime Therapeutics at 5%, and MedImpact Healthcare Systems with 4%.
These six companies together control 96% of the PBM market.
WHO OWNS THE PBMs?
The top five pharmacy benefit managers are owned by companies that also offer insurance and other healthcare services.
CVS Health CVS.N owns Caremark and insurer Aetna as well as specialty mail-order pharmacies, a national pharmacy chain and a physician's group.
UnitedHealth Group UNH.N owns OptumRx, insurer United Healthcare, specialty pharmacies, physician groups and express medical and surgical centers.
Cigna CI.N operates an insurer, Express Scripts and a specialty pharmacy.
Humana HUM.N is an insurer and owns a benefit manager, while 19 different Blue Cross Blue Shield plans own a stake in Prime Therapeutics.
HOW AND WHY ARE PBMs FACING INTENSE SCRUTINY?
The FTC began investigating the top PBMs and their impact on pricing and access to prescription drugs in 2022.
The FTC looked into the fees they charge, how they reimburse pharmacies, clawback of payments to pharmacies outside of their networks, and whether the companies steer patients to their own pharmacies. It also investigated whether benefit managers favor more expensive drugs that yield higher rebates over lower-cost alternatives.
Lawmakers have introduced about two dozen bills since last year targeting PBMs including at least five with bipartisan support, Congressional records show. Several have passed committees, but have yet to come to a vote by the broader Senate or House of Representatives.
Separate bills aim to ban what is known as "spread pricing," a practice in which PBMs charge health plans a larger amount for a drug than they pay out to pharmacies. Some are seeking more transparency under which the companies would be required to provide more information on their non-public negotiations.
Rebates have also been a subject of proposed new government rules. The Trump administration sought in 2020 to make rebates illegal for Medicare prescription drug plans by removing the safe harbor protection that shields rebates from federal anti-kickback laws. The Biden administration delayed the rule until 2023 and Congress further delayed it until 2027.
The Department of Justice is investigating UnitedHealth Group, including the relationship between its UnitedHealthcare health insurance business and its OptumRx PBM unit, according to a February Wall Street Journal report.
Reporting by Ahmed Aboulenein; Editing by Caroline Humer and Bill Berkrot
Σχετιζόμενα σύμβολα
Τελευταία νέα
Δήλωση αποποίησης ευθύνης: Οι οντότητες του ομίλου XM Group παρέχουν υπηρεσίες σε βάση εκτέλεσης μόνο και η πρόσβαση στην ηλεκτρονική πλατφόρμα συναλλαγών μας που επιτρέπει στον ενδιαφερόμενο να δει ή/και να χρησιμοποιήσει το περιεχόμενο που είναι διαθέσιμο στην ιστοσελίδα μας ή μέσω αυτής, δε διαφοροποιεί ούτε επεκτείνει αυτές τις υπηρεσίες πέραν αυτού ούτε προορίζεται για κάτι τέτοιο. Η εν λόγω πρόσβαση και χρήση υπόκεινται σε: (i) Όρους και προϋποθέσεις, (ii) Προειδοποιήσεις κινδύνου και (iii) Πλήρη δήλωση αποποίησης ευθύνης. Ως εκ τούτου, το περιεχόμενο αυτό παρέχεται μόνο ως γενική πληροφόρηση. Λάβετε ιδιαιτέρως υπόψη σας ότι τα περιεχόμενα της ηλεκτρονικής πλατφόρμας συναλλαγών μας δεν αποτελούν παρότρυνση, ούτε προσφορά για να προβείτε σε οποιεσδήποτε συναλλαγές στις χρηματοπιστωτικές αγορές. Η πραγματοποίηση συναλλαγών στις χρηματοπιστωτικές αγορές ενέχει σημαντικό κίνδυνο για το κεφάλαιό σας.
Όλο το υλικό που δημοσιεύεται στην ηλεκτρονική πλατφόρμα συναλλαγών μας προορίζεται για εκπαιδευτικούς/ενημερωτικούς σκοπούς μόνο και δεν περιέχει, ούτε θα πρέπει να θεωρηθεί ότι περιέχει συμβουλές και συστάσεις χρηματοοικονομικές ή σε σχέση με φόρο επενδύσεων και την πραγματοποίηση συναλλαγών, ούτε αρχείο των τιμών διαπραγμάτευσής μας ούτε και προσφορά ή παρότρυνση για συναλλαγή οποιωνδήποτε χρηματοπιστωτικών μέσων ή ανεπιθύμητες προς εσάς προωθητικές ενέργειες.
Οποιοδήποτε περιεχόμενο τρίτων, καθώς και περιεχόμενο που εκπονείται από την ΧΜ, όπως απόψεις, ειδήσεις, έρευνα, αναλύσεις, τιμές, άλλες πληροφορίες ή σύνδεσμοι προς ιστότοπους τρίτων το οποίο περιέχεται σε αυτήν την ιστοσελίδα παρέχεται «ως έχει», ως γενικός σχολιασμός της αγοράς και δεν αποτελεί επενδυτική συμβουλή. Στον βαθμό που οποιοδήποτε περιεχόμενο ερμηνεύεται ως επενδυτική έρευνα, πρέπει να λάβετε υπόψη και να αποδεχτείτε ότι το περιεχόμενο δεν προοριζόταν και δεν έχει προετοιμαστεί σύμφωνα με τις νομικές απαιτήσεις που αποσκοπούν στην προώθηση της ανεξαρτησίας της επενδυτικής έρευνας και ως εκ τούτου, θα πρέπει να θεωρηθεί ως επικοινωνία μάρκετινγκ σύμφωνα με τους σχετικούς νόμους και κανονισμούς. Παρακαλούμε εξασφαλίστε ότι έχετε διαβάσει και κατανοήσει τη Γνωστοποίησή μας περί Μη ανεξάρτητης επενδυτικής έρευνας και την Προειδοποίηση ρίσκου όσον αφορά τις παραπάνω πληροφορίες, τις οποίες μπορείτε να βρείτε εδώ.
